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Bureau Veritas Certification驗證專欄-飛航事故調查與根本原因分析

Feb. 25 2020

Bureau Veritas,為全球檢測、檢驗與驗證的國際知名符合性評估及驗證服務供應商,近期推出管理系統技術性文章與驗證專欄,協助您深入了解各項管理系統。

(文:楊佳樺)

飛航事故指的是航空器因為人為或非人為因素導致事故發生,依據其嚴重性予以區分等級,國際上多採用國際民航組織事故報告系統(ICAO accident reporting system, ADREP)之定義,將飛航事故區分為失事(accident)、重大意外事件(serious incident)、意外事件(incident)、無安全影響之事件(occurrence without safety effect)及未判定(not determined)等五個事故等級。

依據國際民航公約第13 號附約,每個國家皆需指定一官方機關執行該公約範疇內民用航空器飛航事故之調查工作,且該機關應獨立於該國民航主管機關及其他單位之外,以維持飛航事故調查之客觀及中立性,飛航事故發生後,相關權責國家須進行安全調查,以釐清事故肇因,提出改善建議,以避免類似事故再次發生,不以處分或追究責任為目的;現今我中華民國的飛航事故調查機關已
由原「行政院飛航安全委員會」變更為「國家運輸安全調查委員會」,其他各國之獨立事故調查機關例舉如下:美國國家運輸安全委員會(NTSB)、法國航空失事調查局(BEA)、英國航空失事調查局(AAIB)、加拿大運輸安全委員會(TSB)、澳洲運輸安全局(ATSB)、德國聯邦航空失事調查局(BFU)、愛爾蘭航空事故調查組(AAIU)、日本運輸安全委員會(JTSB)等。

依全球飛航安全統計資料,超過七成的飛航事故與人為因素有關;英國愛德華(Elwyn Edwards)教授於1972 年提出SHELL(S:software,H:handware,E:environment,L:liveware)觀念模式,運用人本身的限制與狀態,以及人與軟體、硬體、環境、其他人員的互動關係來描述人為因素,當這些因素與人未能相互配合或因素本身有缺陷時,就可能產生人為疏失,在SHELL 模式中,人本身的限制與狀態方面處於居中的位置,是最重要且最有彈性的元素;因此,不僅僅是航空業,如核電廠、石化工業、運輸業等高安全風險產業,均亦透過系統化的資料蒐集與分析,了解作業人員工作時的
生、心理特性,作業環境的影響,工具、設備、操作程序的適用性,以及人員彼此間的互動等,以消弭人為疏失的產生,進而提高工作效率與節省成本;海因里希法則(Heinrich's Law)是美國著名工安工程師海因里希(Herbert William Heinrich)透過調查統計一家工廠所發生的5000 多件工安事件時歸納出的300∶29∶1 法則,其研究結論為:「當一個企業有300 個隱患或違章,必然要發生29 起輕傷或故障,在這29 起輕傷事件或故障當中,必然包含一起重傷、死亡或重大事故」,後人把它演繹為:「每一起嚴重事故背後,都有著29 次輕微事件和300 起未遂事件或隱患」,瞭解〝海因里希法則〞的目的,就是透過肇因分析避免相同或類似的事件再度發生。

海因里希法則,其基本精神就是見微知著,而借由經驗法則來避免更大的災害就是管理系統的基本概念,運用海因里希法則,透過根本原因分析事先做好預防措施,以降低事故發生的成本,就是管理系統裡的矯正與預防措施,而所謂的風險管理,與常被應用於可靠度分析的失效模式與效應分析(Failure Mode and Effects Analysis,FMEA),及8D 問題解決法(Eight Disciplines Problem
Solving)也稱8D Report,基本上都是著眼於此一法則;如果能在每件輕微的件故發生後,進行充分的根本原因分析,將肇因列入管理管制事項,理應可以降低很多不必要的事故發生。

矯正與預防措施是破解海因里希法則的最佳方法,不論事件大小與嚴重程度,一旦發現異常事件,徹底地分析根本原因,找到肇因後除進行更正之外,最重要的是矯正與預防,許多人將解決問題的更正與矯正預防措施畫上等號,並無法防止相同或類似的事件再發生,這就是為何歷史不斷地重演;然而,多數人總認為發生問題一定要追究責任,卻未能深刻瞭解探討責任歸屬並非根本原因
分析的主要目的,觀念的偏差導致許多輕微的事件因此而被忽略或默許,一昧追究責任歸屬的結果可能導致重大意外事故重複性地發生,因此,再次強調,不論是飛航事故調查或是各管理系統要求的根本原因分析,均有著相同的目的「提出對應於根本原因的矯正預防措施以避免相同或類似事故再次發生」。

作者簡歷

  • 台灣衛理國際品保驗證股份有限公司-主導稽核員