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驗證專欄-根本原因分析方法簡介

Oct. 15 2020

(文:楊佳樺)

今年一月初,筆者以「飛航事故調查與根本原因分析」闡述管理系統要求根本原因分析的目的「提出對應於根本原因的預防措施以避免相同或類似事故再次發生」,本月份的驗證專欄將延續該篇短文提供根本原因分析方法的簡介。

從目的上來說,根本原因分析存在著許多不盡相同的具體方法,用以解決不同的問題,如:基於「生產」的根本原因分析源自於製造品質管控,「流程」的根本原因分析則為生產的根本原因分析,「失效」植根於工程領域執行的失效分析,基於「安全」的分析則是從事故分析/職業安全衛生領域發展出來的,而「系統」的根本原因分析以及採取諸如變更管理、風險管理、系統分析領域的理論方法成為上述各學派總成,儘管根本原因分析有所不同,其一般原則:(1)主要目的是找到事件的肇因,了解肇因如何導致事件的傷害程度,從而確認出哪些行為、方案規劃、狀態等需要被改變,以防止再次發生類似的事件、(2)有效的根本原因分析必須系統性地實施,其結論與分析出的根本原因都必須保留文件化資訊、(3)有效地陳述問題和事件、(4)協助改變被動文化為積極預知、預防問題的前瞻性文化、(5)高階管理層展現支持,例如,規劃獎勵性政策取代〝懲罰性〞以鼓勵員工積極通報。

根本原因的執行步驟大致上可分為「界定發生的事件(What):事件發生的過程及其資料的收集、查證」、「為什麼發生(Why):掌握事件發生的相關作業流程與時間順序」、「擬定對策(How):依分析方法找到之根本原因,擬定改善對策,同時,依作業急迫性提出對策優先順序」、「執行改善對策與成效確認(Action):改善策略納入執行計畫加以管制,並於執行之後執行成效確認」。

根本原因分析方法最常見的就是從品質管理理論中五個影響產品品質的主要因素(人、機、料、法、環)提問為什麼,並對可能的答案進行記錄,接著再逐一對每個答案提問為什麼,繼續記錄下可能的原因;根本原因分析法的目的就是要努力找出問題發生的因素,並對所有的原因進行分析,這種透過反覆提問為什麼的方法,能夠把問題逐漸導向深處與擴大廣度,直到發現根本原因;  找到根本原因後的下一個步驟則為分析評估根本原因,提出對策從解決根本問題,這一步驟為獨立過程,一般稱之為矯正預防,由於根本原因可能不只一個,單一對策不一定能完全避免重覆發生,因此,需要的對策可能不只一個,當我們在探討根本原因的時候,必須要對每一個業已找出的原因進行評估,提出改正的辦法,如此方能達成持續改善。

其他分析工具如(1)魚骨圖(特性因素圖),由日本管理大師石川馨先生所發展出來,故又名石川圖、(2)流程圖、(3)頭腦風暴法(Brain Storming),又稱智力激勵法或自由思考法、(4)6σ因果矩陣圖;因分析方法與學派繁多,本文僅簡單介紹幾種較為常見且容易使用的工具,期待讀者都能瞭解根本原因分析的用意,善加運用工具方法,以系統化的程序,找到造成問題發生的根本原因,擬定改善對策且執行行動,以避免相同或類似事件再次發生,持續改善管理系統。

作者簡歷

  • 台灣衛理國際品保驗證股份有限公司-主導稽核員